10/07/11

PROGESTERONA - CICLO MENSTRUAL, OSTEOPOROSE, TPM

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Hormônio esteróide estritamente feminino, a progesterona é produzida no ovário, a partir da puberdade. O hormônio progesterona está associado à preparação, tanto do útero para a fecundação, quanto das glândulas mamárias para a amamentação.

Sua principal função é preparar o interior do útero para receber o ovo fecundado (espessando-o e aumentando a circulação sangüínea) e iniciar a gestação. O hormônio causa a formação do muco do ovário, que é necessário para que o óvulo possa ser implantado.

Sua grande importância na gravidez é comprovada por seu nome: pró geste (a favor da gestação).

Local do organismo que a progesterona é encontrada: a progesterona é um hormônio encontrado no ovário (corpus luteum), placenta e adrenais.

Ciclo menstrual

Durante o ciclo menstrual normal, uma glândula do cérebro (pituitária) liberta uma hormona chamada FSH (Hormônio Folículo Estimulante) que vai estimular o desenvolvimento de um dos muitos folículos (os precursores dos óvulos femininos) existentes no ovário.

Em cada mês, um deles desenvolve-se mais rapidamente e é ele que irá dar origem ao óvulo libertado nesse ciclo menstrual.

Os citados folículos libertam para a corrente sanguínea estrogeneos, hormonas que são responsáveis, entre outras coisas, pelas características femininas.

Ao atingir determinados níveis no sangue, esses estrogeneos fazem com que a tal zona do cérebro (pituitária) comece a produzir elevadas quantidades de outra hormona chamada LH (Hormônio Luteinizante) que por sua vez, ao atingir os ovários, vai provocar a libertação do tal folículo mais desenvolvido, dando-se assim a ovulação. Esse folículo, agora chamado óvulo, segue para a trompa onde pode então ser fecundado.

Os folículos que ficaram no ovário, sob a influência da mesma LH, formam uma pequena zona amarela (corpo amarelo ou corpus luteum) que inicia a produção de outra hormona: a progesterona. Esta hormona tem como principal função preparar o interior do útero para receber o ovo fecundado (espessando-o e aumentando a circulação sanguínea) e iniciar a gestação (o seu nome vem de pró-gestação).

Ciclo menstrual - Representação

No caso do óvulo não ser fecundado, ou de o embrião não ser viável, o corpo amarelo desaparece e os níveis de estrogeneos e de progesterona descem subitamente, provocando o desagregar do revestimento interno do útero e a sua saída para o exterior: é a menstruação. A baixa de estrogeneos e de progesterona fazem então com que a produção de FSH recomece, iniciando-se assim um novo ciclo.

No caso de ter havido uma fecundação e posterior implante do ovo na parede do útero, o corpo amarelo mantém-se em funções, mantendo-se a produção de estrogeneos e, principalmente, de progesterona. Como é lógico, não haverá então menstruação e estará em curso uma gravidez.

Pílula anticoncepcional

Percebendo como funciona um ciclo normal, e sendo para já notório que é um processo extremamente complexo, podemos agora abordar de um modo muito sucinto como vão atuar os contraceptivos orais (pílula).

A grande maioria das pílulas tem uma combinação de estrogeneos e de progestagéneos (produtos sintéticos que têm um efeito semelhante à progesterona, a qual não pode ser tomada oralmente por ser destruída pelo estômago).

As dosagens e sequência de toma das pílulas estão feitas de tal maneira que, por um lado, os níveis de estrogeneos que passam a circular no organismo vão impedir a libertação do óvulo (uma vez que os níveis não chegam a permitir que a LH seja produzida e, logo, que haja ovulação). Por outro lado, os progestageneos fazem com que o interior do útero não fique preparado para receber um eventual embrião e, por outro lado, espessam o muco cervical (muco existente no canal de entrada do útero) impedindo a entrada de espermatozóides.


A importância da progesterona

A despeito de duas pregnenolonas dotadas de escassa atividade biológica, não é usual falar-se de progestogênios, e sim de progesterona (no singular) como hormônio titular absoluto da função luteínica. No processo da esteroidogênese a progesterona é o primeiro esteróide hormonal de maior significação, originando-se caracteristicamente no corpo amarelo e na placenta. A produção diária de progesterona é da ordem de 4 mg na fase folicular e de 30 mg na fase luteínica. É uma diferença relevante a ponto de permitir o uso dos níveis de progesterona na segunda metade do ciclo como evidência presuntiva de ovulação. Atribuem-se à progesterona numerosas funções, todas relacionadas diretamente ao preparo progestacional do endométrio e, na ocorrência de gravidez, ao transporte ovular, à nidação, e, sobretudo, ao bloqueio da contração muscular uterina, responsável pela quiescência do útero.

A progesterona é a pregnenodiona, esteróide com 21 átomos de carbono, uma dupla ligação (4:5) e duas funções cetona em C3 e C20. Ocupa posição privilegiada na esteroidogênese. Ela e sua antecessora, a pregnenolona, são submetidas à 17-alfa-hidroxilação para dar origem às duas linhagens (delta 4 e delta 5, respectivamente) de formação dos esteróides sexuais, androgênios e estrogênios, nesta ordem.

Benefícios à mulher

Hormônio responsável por grande parte da fisiologia tão peculiar feminina, a Progesterona tem recebido grande atenção da comunidade científica ultimamente por apresentar vários benefícios à saúde feminina:

OSTEOPOROSE: - Foi provado que a progesterona estimula a ação dos osteoblastos (células responsáveis pela formação dos ossos), dessa forma, sua ação na prevenção e controle da osteoporose é indiscutível.

TENSÃO PRÉ MENSTRUAL: - A grande mudança nos níveis hormonais femininos na época da menstruação é um dos fatores responsáveis pela Tensão Pré Menstrual (TPM). A administração de Progesterona equilibra a predominância estrogênica, mostrando-se assim, fundamental na prevenção dos sintomas mais comuns da TPM (dores de cabeça, irritabilidade, mudanças bruscas de humor, agressividade, depressão, etc.).

DEPRESSÃO PÓS PARTO: - Várias mulheres sofrem de depressão pós-parto, onde a supressão momentânea da produção de progesterona (responsável pela manutenção gravidez) provoca alterações no comportamento semelhante ao na TPM. Nesses casos a terapia à base de progesterona também se mostrou muito eficaz.

CÂNCER: - A Progesterona natural ativa a expressão do gene P-53, responsável pela morte celular programada, fazendo com que não haja uma proliferação celular descontrolada e excessiva. Dessa forma a Progesterona tem propriedades efetivas contra o câncer, porém isso já esteja sendo contestado por alguns cientistas.

Patologias associadas a baixas concentrações

A secreção insuficiente de progesterona pode traduzir-se por:

=> esterilidade
=> infertilidade; (abortamentos de repetição)
=> ciclomastopatias
=> tensão pré-menstrual (retenção hídrica, enxaqueca, irritabilidade)
=> distúrbios menstruais (hemorragia funcional uterina). Devemos aceitar como diagnóstico de insuficiência luteínica um teor de progesterona plasmática inferior a 5 ng/ml entre 21o e 23o dias do ciclo.

Não esquecer que em condições normais, na segunda metade do ciclo, a atuação do estradiol é de certa forma modificada pela progesterona; quando esta diminui, os estrogênios, atuando sem contraposição, assumem maior significado étio-patogênico por um "hiperestrogenismo relativo". Este posicionamento é particularmente relevante nos problemas da mama e na hemorragia disfuncional uterina.

Ameaças de parto prematuro

A ameaça de parto prematuro, devido à dramaticidade da condição, exigindo providências imediatas, relega a segundo plano qualquer exame complementar. Mas, as filigranas da fisiopatologia do trabalho de parto, embora mal conhecidas, admitem a possibilidade de um papel significativo aos baixos teores de progesterona. Além de Csapo com o trabalho de toda uma vida dedicada a ressaltar o papel da progesterona no bloqueio da contração uterina, Johnson & cols., desde 1979, defendem a importância etiológica da insuficiência luteínica, advogando a medicação supletiva com caproato de 17-alfa-hidroxi-progesterona, capaz em muitas observações de interromper a ameaça de parto prematuro. Claro que, se investigados, os níveis plasmáticos de progesterona estão diminuídos, porém em termos práticos a terapêutica é instituída indistintamente

Diagnósticos de Ovulação

Melhor que o emprego das repercussões periféricas (biópsia de endométrio, colpocitologia funcional, temperatura basal), a medida da progesterona responsável por tais efeitos é, sem dúvida, o melhor índice da presença de um corpo amarelo atuante. Isto levaria ao diagnóstico indireto de ovulação, embora saibamos da possibilidade (rara) da luteinização do folículo íntegro com o óvulo enclausurado.
Sugerimos a dosagem de prolactina associada à de progesterona, afim de identificar possível hiperprolactinemia. Quando esta ocorre, com níveis reduzidos de progesterona, tem lugar a hipótese de que a anovulação decorra de causa hipotalâmica, e a terapêutica capaz de reduzir a prolactina resulta muitas vezes em correção do distúrbio, permitindo propiciar gravidez em alguns casos de esterilidade primária.

Prognósticos da Ameaça de Abortamento

Devemos inicialmente rever a fisiopatologia do denominado Abortamento Endócrino. Existe o abortamento dependente de insuficiência luteínica, isto é, problema anterior à gestação presente e, em geral, associado à questão de infertilidade (abortamento de repetição). Um corpo amarelo trabalhando "no limite" (às vezes com auxílio medicamentoso) pode permitir a prenhez, porém não ter capacidade para sustentá-la. Outro tipo é o decorrente da inadequada transposição da função luteínica à placenta, admitindo duas variedades. Há de aceitar-se uma condição primária de incapacidade da síntese placentária, e outra, secundária a qualquer patologia alcançando o concepto como um todo. Logicamente em todos os casos do primeiro grupo, e na variante primária do segundo, a insuficiência luteínica é fator causal preponderante e, em conseqüência, é válida não apenas a detecção de níveis insuficientes de progesterona no prognóstico da ameaça de abortamento, como o uso de medicação supletiva.

Sugerimos em tais casos a dosagem simultânea de HCG, pois o comportamento típico dos dois hormônios no período entre 8 a 12 semanas traduz melhor o julgamento da normalidade. Quando se desfaz o fenômeno apical da gonadotrofina coriônica a progesterona deverá estar ultrapassando 40 ng/ml. A persistência de teores elevados de HCG (acima de 20.000 miliUI/ml) ao mesmo tempo que a progesterona é incapaz de elevar-se tem o significado de mau prognóstico.

A despeito do inequívoco papel fisiológico da progesterona na manutenção da gravidez, é curioso verificar que os autores divergem no julgamento dos resultados descritos em vários artigos. A aceitação do conceito acima exposto permitirá um uso mais racional das duas dosagens. Além disso o emprego abusivo de gestágenos sintéticos (não progesterona, note-se bem) em todo e qualquer caso de abortamento, com resultados obviamente duvidosos, ocasionou um descrédito injusto aos méritos terapêuticos do hormônio. E, mais que isto, levou o pessimismo ao uso propedêutico da dosagem de progesterona. Entretanto, quando empregada nos casos realmente indicados, tem valor inconteste, nunca esquecendo que melhor informação é obtida mediante as dosagens seriadas.

Patologias associadas a altas concentrações

Fatores que influenciam o crescimento tumoral

Ainda está indefinido o fator determinante responsável pela transformação neoplásica inicial. Entretanto se conhecem alguns fatores que estão diretamente ligados ao seu aparecimento e crescimento, entre eles o estrogênio, o hormônio de crescimento (GH) e a progesterona. A predisposição genética parece ser fundamental tanto no aparecimento quanto na modulação do crescimento do tumor.

A influência estrogênica baseia-se em alguns dados clínicos concretos como seu aparecimento na menacme, aumento na vigência de estrogenioterapia exógena, crescimento exagerado durante a gestação e regressão com a menopausa. Além disso o tecido leiomiomatoso possui uma diminuição da atividade da enzima 17b -hidroxidesidrogenase, que transforma estradiol em estrona. O estradiol possui uma atividade estrogênica menos potente e, sendo assim, as células do mioma estão sob maior estímulo estrogênico do que as células vizinhas.

Quanto ao GH foi demonstrado experimentalmente sua ação sinérgica com o estrogênio e um maior nível em mulheres com leiomioma, especialmente as negras.

A presença de receptores de progesterona no leiomioma é a prova de sua ação neste tecido. O antagonismo da progesterona sobre o estrógeno se verifica em pelo menos dois níveis: ativando a 17b -hidroxidesidrogenase e depletando ou diminuindo os receptores estrogênicos. A progesterona sempre foi tida como inibidora do crescimento dos miomas, mas pesquisas recentes mostram que ela está associada com o estímulo do crescimento desses tumores. No miométrio e nos leiomiomas, a atividade mitótica é maior na fase lútea e quando se usa progestagênios em altas doses.

Método contraconceptivo

É um método altamente eficaz, que consiste em implantar cirurgicamente algumas varinhas pequenas abaixo da pele do braço ou do ombro. Liberam permanentemente progesterona, inibindo a ovulação. Ao engrossar o muco cervical, evitam que o espermatozóide entre no útero, cujo revestimento também é modificado. Proporcionam proteção anticoncepcional durante 5 anos.
Seu custo pode parecer elevado, mas não se comparado com o dinheiro que representa a compra de anticoncepcionais orais todos os meses durante cinco anos. Muitas mulheres o preferem, já que durante um longo período de tempo estão protegidas de gravidezes não desejadas, sem ter que fazer mais nada além disso. Se, durante esse tempo, a mulher mudar de idéia e quiser ficar grávida, as varinhas podem ser retiradas facilmente e seus efeitos cessam.

Pode causar períodos menstruais irregulares

O uso indiscriminado de contra conceptivos, sem acompanhamento médico, pode elevar o nível do colesterol LDL, o colesterol mal e reduzir o nível do HDL, o colesterol bom. Por isso o uso de contraconceptivos deve ser sempre acompanhado de um médico.

Concentração normal

A concentração da progesterona varia bruscamente do homem para a mulher. Na fase folicular a progesterona (sérica ou plasmática) tem valor médio de 1 ng/ml, elevando-se após a ovulação até uma taxa média de 10 ng/ml, mantida por 7 a 10 dias. Uma única dosagem entre o 21º e o 23º dias do ciclo é suficiente para defini-la. Não ocorrendo gravidez ela declina aos níveis basais cerca de 4 dias antes da menstruação, e por esta razão deve evitar-se a dosagem tardia (no momento mais recomendável para biópsia de endométrio). Na gravidez a progesterona eleva-se acompanhando a gonadotrofina coriônica até 8 a 10 semanas, quando decresce momentaneamente, para em seguida elevar-se novamente, o que traduz a origem placentária em substituição ao corpo amarelo gravídico. Na primeira elevação atinge 20 a 30 ng/ml, e quando volta a subir, a normalidade traduz-se por valores acima de 40 ng/ml, ao mesmo tempo que se desfaz o pico gonadotrófico. A partir daí a ascenção é regular, alcançando números entre 160 e 200 ng/ml, no final da gestação.

A concentração normal de progesterona no organismo humano é a seguinte:

HOMENS ADULTOS: 0.05 - 1.25 ng/mL

HOMENS EM IDADE DE ADOLESCÊNCIA: 0 - 0.68 ng/mL

MULHERES

FASE FOLICULAR: 0,10 - 1,60 ng/mL

FASE LÚTEA: 2,50 - 32,0 ng/mL

PÓS-MENOPAUSA: 0,06 - 1,60 ng/mL

GRAVIDEZ: > 250 ng/mL


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